Antrag auf zusätzliche Aufwandsentschädigung (Wahlen)

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Antrag auf zusätzliche Aufwandsentschädigung

für Wahlhelfende

bei ausbleibendem Freizeitausgleich durch den Arbeitgeber/Dienstherrn

Hiermit beantrage ich
die zusätzliche Aufwandsentschädigung in Höhe von 30,- € gemäß § 1 Abs. 4 Satz 2 Wahlhelferentschädigungssatzung (WHEntschS) der Stadt Roth, da mir von meinem Arbeitgeber/Dienstherrn kein Freizeitausgleich für den abgeleisteten Wahldienst gewährt wird oder ich eine selbständige Tätigkeit ausübe.

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Wahltermin:*

Ich war in folgendem Stimmbezirk im Einsatz: *

Bitte auswählen:*

Ich übe eine selbstständige Tätigkeit aus.

Ich übe keine selbstständige Tätigkeit aus.

Ich bin Rentner / Schüler / Student / Erwerbsloser.

Bitte Bestätigung des Arbeitgebers/Dienstherrn beifügen:*

Hinweis: Der Arbeitgeber/Dienstherr muss bestätigen, dass dem o.g. Beschäftigten für seinen geleisteten Wahldienst bei der Stadt Roth kein Freizeitausgleich (z.B. ein Tag Dienst- oder Arbeitsbefreiung) gewährt wird.

Vordruck für den Arbeitgeber/Dienstherr zum Download

Bitte Nachweis beifügen (z.B. Schüler- oder Studentenausweis, Rentenausweis etc.):*

Ich bitte um Überweisung der Aufwandsentschädigung auf folgendes Konto:

IBAN*

Bank*

Kontoinhaber*

Datenschutzhinweis:

Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten im Rahmen meines Antrags auf zusätzliche Aufwandsentschädigung durch die Stadt Roth verarbeitet werden dürfen. Hinweise zur Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten in Bezug auf die Übernahme des Wahlehrenamts erhalte ich unter folgendem Link: www.stadt-roth.de/datenschutzhinweise oder beim Wahlamt der Stadt Roth.*

Ich bin damit einverstanden, dass personenbezogene Daten an mich gesendet werden.*

30.04.2026 *