Antrag auf eine Anliegerbescheinigung

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Antrag auf eine Anliegerbescheinigung

über Erschließungs- und Kanalherstellungsbeiträge

Antragsteller/in und Gebührenpflichtige/r

Anrede Antragsteller/in*

Familenname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer

E-Mail*

Grundstückseigentümer/in mit Antragsteller/in identisch?

Ja

Nein

Upload Eigentümernachweis (z.B. Kopie Grundbuchauszug, Kopie Vertrag,...)*

Upload Vertretungsvollmacht:*

Vertreter/in

Anrede Vertreter/in:*

Familenname*

Vorname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer

E-Mail*

Für das nachfolgend bezeichnete Grundstück beantrage ich eine Anliegerbescheinigung über:

Beiträge:

Erschließungsbeiträge

Kanalherstellungsbeiträge

Zustellung:*

Ich bitte um eine postalische Zusendung der Bescheinigung

Ich bitte um Übersendung per E-Mail

Grundstück:

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Gemarkung

Flurnummer*

Upload Lageplan (z.B. Google Maps, Bayernatlas):*

Der für die Bearbeitung erforderliche Lageplan des Grundstückes ist beigefügt.*

Der erforderliche Eigentümernachweis (z.B. Kopie Grundbuchauszug) ist beigefügt*

Bitte beachten:

Ohne Eigentümernachweis und Lageplan kann eine Bearbeitung nicht erfolgen.

Datenschutzhinweise

Die Informationspflichten zum Datenschutz gemäß Art. 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) finden Sie auf der Internetseite www.stadt-roth.de/datenschutzhinweise.

Hiermit erteile ich meine Einwilligung zur Datenerhebung und -verarbeitung.*

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und akzeptiere diese.*

Mir ist bekannt, dass die Bescheinigung kostenflichtig ist. Rechnungsstellung erfolgt an den Antragsteller/in.*

Roth, den 03.05.2026 Unterschrift Antragsteller/in